La presente dichiarazione deve pervenire entro il 25 AGOSTO 2020	

ALL’UFFICIO ELETTORALE
DEL COMUNE DI LUCIGNANO

REFERENDUM COSTITUZIONALE CONFERMATIVO ED ELEZIONE DEL CONSIGLIO REGIONALE E DEL PRESIDENTE DELLA GIUNTA REGIONALE 
DI  DOMENICA 20 E LUNEDÌ 21 SETTEMBRE 2020  

DICHIARAZIONE RESA DA PERSONA ISCRITTA 
ALL’ALBO DEGLI SCRUTATORI
(dichiarazione sostitutiva ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445) 

Io sottoscritt.… …………………………………………………………………………….

nat….. a …………………………………………………....... il …………………………,

residente a …………………………….. via………………………………………. n. .......
 
codice fiscale………………………………tel. …………….……mail……………….......

consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, come previsto dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445 e consapevole del fatto che in caso di dichiarazioni mendaci, l'art. 75 della medesima legge  prevede la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere,
dichiaro:

-	di essere già iscritto nell’albo degli scrutatori del Comune di Lucignano;
-	di essere:
|_| disoccupato iscritto nelle liste del Centro per l’Impiego di_______________________ , ai sensi dell'articolo 19 del Decreto Legislativo 14 settembre 2015, n. 150  ;

|_| in carico ai servizi sociali, in condizione di povertà o con reddito limitato o situazione economica disagiata ai sensi della dell'articolo 7, comma 6, lettera a), della legge regionale 24 febbraio 2005, n. 41;

|_|  studente non lavoratore iscritto c/o :
la facolta’/istituto_________________________________________________________________
con sede  a _____________________________________________________________________
via ____________________________________________________________________________

Dichiaro

infine di essere informato/a ai sensi dell'art. 13 del Regolamento UE 2016/679
•	che  i dati sopra riportati vengono trattati  esclusivamente ai fini del procedimento per i quali sono richiesti, inclusa la verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate;
•	che i dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento e  ai soggetti che hanno diritto a richiedere  l’accesso ai sensi  della  legge 241/90 e delle altre normative di settore; 
•	che i dati verranno trattati  utilizzando  mezzi informatici e/o cartacei;
•	di poter esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dagli artt. 15 e seguenti del Regolamento UE 2016/679, rivolgendosi al responsabile del servizio al quale è diretta la presente dichiarazione.

data, …………………………………………
                                                                                         IL DICHIARANTE

All.to copia di un documento di identità